今回は保健医療サービスについてお話していきます。
『保健医療サービス』要点
この科目も範囲は膨大です。しかし、こつを捕まえていけば、知らない問題も大体感で解ける分野でもありますので、深入りしすぎず、バランスよくいきましょう。
旧科目受験者は、いわゆる、医学一般だろうなんてタカをくくっていると全然点数取れませんので気を付けましょう。むしろ、社会保障に近い性質をもっている、この国の医療とお金に関する科目です。
診療報酬制度→医療保険制度→医療施設の概要の把握で決まり！
この科目で一番大きなテーマは医療保険制度です。初学者の方はいきなりこっから入って、膨大な制度量に打ちのめされて嫌になってしまうことも多いので、まずは診療報酬制度から進めるのが吉です。これでは医療はやれないよ（医師会や中医協）→いやいや財源ないんだからやってください（国）→じゃあ薬価を変えるか（薬事法の変更）の繰り返しがこの国の医療保険体制の特長です。現状の1点10円ルールがいかに昔からあって、適切な処遇を巡って医師会が戦ってきたかを見る歴史科目ともいえるでしょう。医療は最終的に安定しているわけではなく、国の役人と専門職間の壮絶な戦いが制度背景にはあるわけです。つまり、そんな膨漠な歴史を目の前にうわー、としているんじゃなくて、今ここからスタートで攻略していくことが良いのです。
まずは方の力を抜いて、診療報酬制度から。
出来高払い制と包括払い制
・出来高払い制…医療行為ごとに1点10円で点数化する方式、この国の医療のメイン。メリットは点数の高さに応じて、医療組織のやる気にムラが生じる。点数欲しさに過剰な医療の発生されるといわれる。（いわれるというのは、働き方改革のさ中、雇われの専門職たちは給与変わらないわけですから、過剰な医療が発生というよりは、点数の低いものが軽視され、提供されない危険性があるという方がむしろ現実多いと思うのです）
・包括払い制…治療の内容に無関係で診療報酬が既に決まっているケース（入院など）
保健医療のしくみ
①被保険者（治療を受ける本人）、②保険者（会社や団体組織）、③社会保険診療報酬支払基金（or国民健康保険団体連合会）、④保健医療機関（病院）の四人の登場人物で構成されます。
これはベーシカルすぎるので、ざっとですが、本人がそもそも保険者に対して保険料を毎月支払い、病気にかかったら病院に診療に対する一部負担金を支払い、その差額は病院が社会保険診療報酬支払基金を通じて会社等の組織に請求しますよということですね。
加算
従来の診療報酬だけでは保険医療機関は経営が危ういので、様々な加算をつけているというのが現状です。医療保険制度上のトレンドは、ご存じかもしれませんが『在宅医療』です。地域包括ケアシステムというべきでしょうか、こういうところに多めの財源が投入されていますが、もちろん入院されているかたも、これから在宅に移行するかたもいるわけです。在宅に戻るためには例えば入院先からのリハビリだとか、その時に必要な十分な説明だとかも加算対象になっているわけです。一例を三点ほど
・入院退院支援加算１、２、３
退院困難な要因がある方に対して早期から退院支援計画を作成して、この計画に基づき、患者が適切な時期に退院した場合に加算されます。入退院３日以内が１で一般病棟で600点、７日以内が一般病棟２で190点、3は少し特殊で先天性奇形や染色体異常、体重1500g以内の子等に対するもので1900点です。当然、入院退院支援加算１が一番利用頻度高いわけですから、これに対する議論は活発ですし、重要な点です。
・退院時リハビリテーション指導料（加算）
文字通りの加算ですが、退院後の在宅での生活においてのリハビリについて指導を行った場合に算定するものです。PT、OTだけがやるのではなく、保健師や看護師、社会福祉士とともに指導をする必要があるとされています。退院日に1回というのもポイント
・介護支援連携指導料（加算）
退院後に介護などの支援が必要な場合において、医師の指導を受けた看護師や社会福祉士が患者の同意を得て、居宅業者と連携して退院後の介護福祉もしくは障害福祉サービスの説明や指導を行った場合に加算されるものです。入院期間中に2回というのもポイント
医療保険制度
さて、いよいよ本題です。この項目に関しては、ぱっと見、膨大ですが
ざっと言葉で表現すると、
制度体系、保険料、保険給付の種類（高額療養費制度含む）、出産・死亡給付、医療費に関する動向（施策）と5個しかないんだと思うと気が楽です。一生懸命勉強したのに得点とれないーって思う人は施策に手をつけてください。きちんと納得して勉強したい方は制度体系からやりましょう。くれぐれも5論点しかないじゃないかという気持ちを忘れずに、ぼうっと勉強しているとたちまち迷いの森へ…笑
重要なキーワードを三つほど
・国保 財政運営責任者の変更（制度体系）
2018年4月より、国民健康保険の財政運営責任主体が都道府県となっている。
・傷病手当金（給付の種類）
被保険者が病気等で労務不能となった場合に、仕事を休んだ日から起算して四日目から支給される。支給額は、一日につき標準報酬日額の2/3に相当する。期間は最大で1年6か月。給付の中では唯一の現金給付である。
・傷病分類別医科診療医療費（動向）
新生物疾患が4兆3,766億円（14.2%）
循環器系疾患が6兆782億円（19.7％）
年齢層別では、65歳未満は新生物（要は腫瘍のこと）が13.3%と最も多い、65歳以上は循環器系疾患が25%と最も多い、男性も女性も循環器系が最も多いということはおさえましょう。
語呂合わせとしては、（循環器で逝くな（19.7）、がんも重要に（14.2））てな感じで適当におさえると覚えやすいです。
医療施設の概要
これは割と機械的に頭に入れましょう。上述の二つのテーマに疲れたら雑誌程度に目を通しておく。
・地域医療支援病院…都道府県知事の承認を得て設立する。紹介制が基本で、救急医療を提供できる。・特定機能病院…厚生労働大臣の承認を得て設立する。高度な医療を提供する病院
では、次はレポートの例題を解答していきます。
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